Helsta ógn við lýðheilsu í dag

Íslendingar nota mun meira af sýklalyfjum fyrir fólk en Norðurlandaþjóðirnar en eru til fyrirmyndar þegar kemur að landbúnaði. Uppruni baktería með sýklalyfjaónæmi er ekki á Íslandi og þarf að gæta varúðar svo þær nái ekki fótfestu.

Á dögunum kom út skýrslan Sýklalyfjanotkun og sýklalyfjanæmi baktería hjá mönnum og dýrum á Íslandi 2023. Karl Gústaf Kristinsson, prófessor emeritus við sýkla- og veirufræðideild Landspítalans, segir eitt af því umhugsunarverðasta sem kemur fram í skýrslunni vera að á milli áranna 2022 og 2023 hefur sýklalyfjanotkun í mönnum hérlendis eiginlega ekkert breyst. Íslendingar eru að nota hlutfallslega langmest af Norðurlandaþjóðunum en eru samt sem áður undir meðaltali Evrópusambandsins. „Ég er ekki ánægður með þann árangur, en vonandi verður þetta betra þegar landsáætlun ríkisstjórnarinnar gegn sýklalyfjaónæmi verður hrundið af stað af alvöru.“

Karl telur þessa neikvæðu tölfræði mega að hluta rekja til þess hversu mikið álag er á læknum og hversu lágt hlutfall einstaklinga er með heimilislækni sem þekkja sína sjúklinga vel. „Ef þú ert með sýkingu þarftu oft að komast að strax til að fá meðhöndlun,“ segir Karl. Fæstir fá tíma með skömmum fyrirvara hjá sínum heimilislækni og fara því frekar á læknavaktina. Þar bíða tugir manna á biðstofunni og þar sem læknirinn þarf að afgreiða hratt er mikil freisting að skrifa út sýklalyf í staðinn fyrir að rannsaka viðkomandi til hlítar.

Karl telur að kostnaðurinn af völdum sýklalyfjaónæmis eigi eftir að margfaldast og vonar því að stjórnvöld standi við gefin heit um aðgerðir sem draga úr sýklalyfjanotkun. „Með því erum við að vinna í haginn og bæði að spara gríðarlega fjármuni til framtíðar í heilbrigðiskerfinu og einnig að spara mannslíf og heilsu,“ segir Karl. Hann bendir á að vísindasamfélagið hafi sýnt fram á að sýklalyfjaónæmar bakteríur valdi aukinni sjúkdómsbyrði og dánartíðni og ef ekkert verði að gert muni fleiri deyja af völdum sýklalyfjaónæmra baktería en af völdum krabbameins árið 2050.

Allsherjarþing Sameinuðu þjóðanna hefur ályktað að sýklalyfjaónæmi sé ein helsta ógn við lýðheilsu í heiminum í dag. Karl segir að það sé í raun ákall til stjórnvalda í löndum heimsins að setja samdrátt sýklalyfjanotkunar í forgang.

Hreint vatn skiptir sköpum

Á meðan sýklalyfjanotkun hjá fólki á Íslandi hefur verið fyrir ofan meðaltal Norðurlandanna hefur notkunin í landbúnaði verið minnst hér og í Noregi.

Karl bendir á að ein af höfuðástæðunum fyrir því sé gott aðgengi að ómenguðu vatni. „Við erum að drekka hreinasta vatn sem finnst í heiminum og við erum að nota þetta vatn í að rækta grænmeti og til að gefa dýrunum,“ útskýrir Karl. Á meðan er gjarnan endurnýtt vatn gefið plöntum og dýrum í mörgum öðrum löndum og hreinsunarbúnaðurinn yfirleitt ekki nógu öflugur til að fjarlægja allar sýklalyfjaleifar og ónæmar bakteríur.

„Ástæðan fyrir því að [sýklalyfjaóþol] er svona mikið vandamál í Indlandi, Suðaustur-Asíu, fyrir botni Miðjarðarhafsins og í Afríku er að þar eru menn að nota sýklalyf í miklu óhófi í landbúnaði. Með því að setja þau í fóðrið er minna um sýkingar og þú færð fleiri kíló af kjöti fyrir hvert kíló af fóðri,“ segir Karl. Sýklalyfin hafa þau áhrif á meltingarveginn að upptaka næringarefna verður meiri sem leiðir til aukins vaxtar.

Notkun sýklalyfja getur því skilað meiri tekjum fyrir bændur og er víðast hvar ekki mikill hvati til að gæta hófs. Karl bendir á að árið 2006 var sett löggjöf í Evrópusambandinu sem tók fyrir notkun sýklalyfja til vaxtarörvunar búfjár. „Menn héldu að það myndi hafa miklar afleiðingar að hætta þessu, en Svíar, Danir og fleiri sýndu fram á að það var hægt að ná sama árangri án sýklalyfja í fóðri,“ segir Karl, en lykillinn að því var hreinlæti og góðar aðstæður. Þetta geti hins vegar verið erfiðara í þeim löndum þar sem mannfólkið hefur ekki einu sinni aðgang að hreinu vatni til að drekka.

Berast milli manna og dýra

„Það er mikilvægt að hafa í huga að það eru ákveðnar bakteríur bara í mönnum og sýkja bara menn og það eru ákveðnar bakteríur sem eru nánast bara í dýrum og sýkja bara dýr. Svo er stór flokkur baktería sem valda svokölluðum súnum, það er sýkingum sem berast á milli manna og dýra,“ segir Karl, en súna er íslenskun á orðinu Zoonoses.

E. coli og skyldar bakteríur eru hluti af örveruflórunni í mönnum og dýrum. Í þeim flokki er mest aukning á bakteríum með sýklalyfjaónæmi og eru nær alónæmar bakteríur sífellt að verða útbreiddari. Þær geta líka flutt ónæmið í hættulegri bakteríur sem valda oftar sýkingu, eins og salmonellu. Karl segir þær vera útbreiddar í áðurnefndum heimshlutum þar sem sýklalyfjanotkun í landbúnaði er mikil. Þá er fjölónæmi orðið nokkuð algengt í Suður- og Austur-Evrópu en sem betur fer tiltölulega fátítt á Íslandi og á Norðurlöndunum.

Uppsprettan á þessum bakteríum er ekki hér og segir Karl nauðsynlegt að verjast því að þær berist til landsins og nái hér fótfestu. Þær komi helst með ferðamönnum og Íslendingum sem hafa dvalið í þeim löndum þar sem ónæmu bakteríurnar eru algengar, sérstaklega ef þeir hafa þurft að leggjast inn á heilbrigðisstofnun. Bakteríurnar geta líka borist með matvælum og segir Karl upprunamerkingar því gríðarlega mikilvægar. „Því þá getur fólk tekið upplýsta ákvörðun um það hvort það vill borða viðkomandi matvæli. Það er kannski ekkert mikið vandamál að flytja inn frá hinum Norðurlöndunum þar sem ástandið er gott, en ef þú ert að flytja inn matvæli lengra frá, sem er orðið afar algengt, þá er þetta vandamál,“ segir hann.

Risarækjur, kjúklingur og ferskt grænmeti

Þau matvæli sem eru langlíklegust til að bera þessar bakteríur eru kjúklingar, afurðir úr fiskeldi og grænmeti sem er neytt ferskt. Karl bendir sérstaklega á risarækjur sem eru oft fluttar inn frá Indlandi, Egyptalandi, Suðaustur-Asíu og Suður-Ameríku. „Í þessu eldi er verið að nota sýklalyf og þess vegna er mjög algengt að þessar ónæmu bakteríur séu í afurðum.“

Þeir sem vilja komast hjá því að innbyrða ónæmar bakteríur, ýmist á ferðalegi eða hér heima, ættu að neyta afurða sem er hægt að fullelda eða taka utan af mengaða hlutann. Því er ekki mikil hætta af því að borða appelsínur eða banana á meðan hvers kyns óeldað kjöt, salat og ferskt grænmeti sem er ekki flysjað getur verið varasamt.

Karl bendir á að frysting hefur engin áhrif á sýklalyfjaónæmar bakteríur, á meðan hún getur dregið úr kamfílóbakter sem veldur niðurgangi og ristilbólgum. Hann segist því hafa haft áhyggjur af því þegar innflutningur á kjúklingakjöti frá Úkraínu hófst, en þar er sýklalyfjaónæmi útbreitt.

Ónæmi baktería ekkert nýtt

Vigdís Tryggvadóttir, sérgreinadýralæknir súna og lyfjaónæmis hjá Matvælastofnun, tók þátt í vinnslu áðurnefndrar skýrslu, sem hún segir sýna nokkuð svipaða stöðu og undanfarin ár. „Við stöndum vel hvað varðar sýklalyfjaónæmi miðað við þau lönd sem við berum okkur saman við,“ segir hún.

Vigdís bendir á að ónæmi baktería hafi verið til áður en sýklalyf komu til sögunnar. Það voru varnir þeirra sem sýklalyf voru þróuð til að ráðast á. Með tímanum hafa ónæmisgen borist til baktería sem sýndu ekki ónæmi og jafnframt eiga stökkbreytingar sér stundum stað sem auka þol bakteríanna fyrir sýklalyfjum. Það sem hefur gerst með rangri og mikilli notkun sýklalyfja í næstum heila öld er að ónæmu bakteríurnar lifa frekar af en þær næmu.

Fjölónæmar bakteríur eru þær sem hafa myndað ónæmi fyrir þremur sýklalyfjaflokkum eða fleiri. Oft er það þannig að fjölónæmar bakteríur bera erfðaefni sem gerir þeim kleift að mynda ónæmi fyrir enn fleiri sýklalyfjum. Þá er talað um nær-alónæmar bakteríur þegar eingöngu sýklalyf sem eru síðasta úrræðið virka.

„Sem betur fer höfum við ekki verið að sjá það í búfénaði hjá okkur,“ segir Vigdís, en það hafa fundist einstök tilfelli hjá fólki og gæludýrum.

Ein heilsa

Undanfarið hefur verið lögð aukin áhersla á svokallaða „einnar heilsu“ nálgun sem felst í því að allt sé samtengt og að sýklalyfjaónæmi getur færst frá mönnum til dýra og öfugt, bæði beint eða óbeint í gegnum umhverfi.

Vigdís nefnir sem dæmi að aukið ónæmi gegn karbapenem sýklalyfjum hafi fundist í búfé á Ítalíu og víðar. Það sé merkilegt í ljósi þess að þessi tilteknu lyf eru ekki notuð til dýralækninga, heldur hefur starfsfólkið eða eitthvað í umhverfinu líklega borið ónæmið í dýrin.

Vigdís bendir jafnframt á að í minnkandi heimi með bættum samgöngum geti ónæmar bakteríur flust með ferðafólki, íslensku og erlendu, sem fer til þeirra heimshluta þar sem ástandið er allt öðruvísi. „Bakteríur þekkja engin landamæri og geta borist með fólki, hlutum og öðru,“ segir Vigdís.

Hún telur fræðilegan möguleika fyrir fjölónæmar bakteríur að berast í íslenskt búfé í gegnum innflutning á hráu kjöti en spyr hvort sá innflutningur sé hinn stóri áhættuþáttur fyrir búféð. „Við megum ekki gleyma að við förum út um allt og borðum mat á meðan við ferðumst,“ segir Vigdís og bendir á að bakteríurnar ættu ekki beina leið frá innfluttu kjöti yfir í búfé, heldur væri fólk alltaf milliliðurinn.

„Er meiri áhætta á að þú takir upp ónæmar bakteríur við að fara í viku til Spánar eða er áhættan meiri ef þú borðar spænskt svínakjöt á Íslandi?“

Notkun lítil í hefðbundnum landbúnaði

Hvað varðar notkun á sýklalyfjum hér á landi segir Vigdís að þegar kemur að hefðbundnum búfénaði sé lítil sem engin breyting milli ára. Það kom hins vegar upp sjúkdómur í bleikjueldi á landi í lok árs 2022 sem leiddi til þess að heildarnotkun sýklalyfja fyrir dýr rauk upp árið 2022. Þessari sýklalyfjagjöf þurfti að fylgja eftir árið 2023, þó í minna magni. Vigdís segir að heildargjöf sýklalyfja til dýra sé minni í ár en í fyrra og sýklalyfjagjöf í fiskeldi nánast engin fyrir utan þetta eina tilvik.

„Það er eiginlega engin sýklalyfjanotkun í alifuglaræktinni á Íslandi. Hún er nánast í núlli,“ segir Vigdís. Allir kjúklingar í ræktun eru skimaðir fyrir salmonellu á meðan á ræktun stendur og við slátrun. Í þeim tilfellum þar sem smit greinist er ekki gripið til sýklalyfjanotkunar, heldur er fuglunum fargað og allt kjöt hitameðhöndlað eða innkallað ef það hefur ratað á markað. Salmonella getur verið hluti af eðlilegri bakteríuflóru alifugla og svína og veldur þeim sjaldnast veikindum.

Fylgst með þróuninni

Allar næmisprófanirnar sem eru gerðar á bakteríustofnum úr dýrum og dýraafurðum eru fyrst og fremst til að sjá hvernig staðan á sýklalyfjaónæmi er hér á landi og til að fylgjast með þróuninni til að geta áttað sig á hvað er í vændum. Þetta er ekki hugsað sem vöktun sem leiðir til viðbragða, en ef það sést eitthvað óvanalegt er reynt að skoða það í kjölinn.

Á árinu 2023 fundust níu salmonellustofnar í stroksýnum af svínaskrokkum í sláturhúsi og af þeim voru sex ónæmir fyrir sýklalyfjum, þar af tveir fjölónæmir.

Vigdís bendir þó á að þar sem fáir stofnar greindust er hlutfall ónæmis vart marktækt og að salmonella hafi eingöngu fundist í 0,6 prósent stroksýna sem tekin voru.

Ný sýklalyf ólíkleg

Vigdís útskýrir að sýklalyfjaflokkum hefur verið skipt í fjóra hópa fyrir dýralækna.

Lyf í flokki D eru þau sem dýralæknar ættu helst að nota. Dýralæknar geta notað lyf í flokki C ef ekkert í D flokknum virkar. Lyf í flokki B mega dýralæknar ekki nota nema liggi fyrir næmispróf sem réttlætir notkunina. Lyf í flokki A ættu dýralæknar aldrei að nota. Í síðastnefnda flokknum eru sýklalyf í hæsta forgangi sem einungis skal nota í sérstökum tilvikum fyrir lækningar á mönnum.

Þrátt fyrir að sýklalyfjaónæmi sé ein helsta heilsufarsógn samtímans segir Vigdís að ekki megi búast við mikilli þróun á nýjum sýklalyfjum. Hún sé mest í höndum einkageirans sem þurfi að fá eitthvað fyrir sinn snúð. Ný sýklalyf færu aldrei í almenna sölu, heldur yrðu þau einungis notuð í sérstökum tilvikum fyrir fólk og aðgengi að þeim yrði takmarkað, allt til að bakteríur þrói ónæmi gegn þeim.

Til stóð að gera einnar heilsu stefnunni skil á matvælaþingi sem átti að fara fram 5. nóvember næstkomandi.