„Ekki einhver dulræn heimsendaspá eða hræðsluáróður – Þetta er raunveruleiki“

Það er kannski ekki á bætandi þegar þjóðir heims eru í harðri baráttu við heimsfaraldur af völd­um kórónaveiru að minnast á annan og líklega enn hættulegri faraldur.

Þessi faraldur er samt í fullum gangi og breiðist hratt en örugglega út þótt hljótt fari og sumir hafa viljað gera lítið úr málinu. Þarna er um að ræða bakteríur sem hafa myndað ónæmi við flestum ef ekki öllum sýklalyfjum, eða; Antimicrobial resistance (AMR). Viðskiptablaðið Financial Times vakti m.a. athygli á þessu í ítarlegri umfjöllun fyrir skömmu.

Byltingu í læknavísindum stefnt í voða

Uppgötvun skoska vísinda­mannsins Alexander Fleming á penicilini árið 1928 olli straum­hvörfum í læknavísindum og með­höndlun sýkinga. Hreinna og skil­virkara afbrigði af penicilini var svo uppgötvað af rannsóknarteymi Oxford háskóla sem stýrt var af Howard Florey og Ernst Boris Chain árið 1940. Saman fengu þeir ásamt Alexander Flemming Nóbelsverðlaun fyrir uppgötvun penicilins árið 1945. Nú hefur ofnotkun lyfja sem byggja á þessari uppgötvun stefnt öllum ávinningi af afreki þessara manna í voða. Er þetta litið mjög alvarlegum augum af vísindamönnum og þess vegna er m.a. fyrirhugað að halda fjölda funda og ráðstefna um þessi mál víða um heim á komandi mánuðum.

Ónæmar bakteríur geta borist milli manna

Tilvera sýklalyfjaónæmra baktería er ekki síst ógnvænleg þegar litið er til baráttunnar við COVID-19. Fylgifiskur þessa faraldurs getur verið lungnabólga. Við lungnabólgu vegna bakteríusýkinga hafa sýklalyf verið eitt helsta varnarefnið, en þau duga samt lítt eða ekki gegn vírusum. Ef ónæmar bakteríur eru svo til staðar virka sýklalyfin einfaldlega ekki. Þá vekur það enn meiri ugg að fréttir berast nú af því að sýklalyfjaónæmar bakteríur séu farnar að smitast á milli manna. Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin, WHO, hefur fyrir löngu gefið það út að þjóðir heims verði að bregðast við þessum vanda.

Fréttamiðillinn East Anglian Daily Times var t.d. með frétt sumarið 2018 um að þúsundir í Suffolk í Bretlandi gætu borið nýjan sýklalyfjaónæman kynsjúkdóm, eða „superbug“. Hafa sérfræðingar lýst þessu sem líklegu „neyðarástandi í lýðheilsu“. Er þar vísað í upplýsingar frá stofnun sem heitir British Association of Sexual Health and HIV, skammstafað BASHH. Þar eru nefndar mycoplasma genitalium bakteríur sem hætta er á að verði sýklalyfjaónæmar, en smitast á milli fólks við kynmök. Þær eru líka þekktar sem MG og geta gert konur ófrjóar. Hins vegar eru próf til að greina sjúkdóminn óáreiðanleg þar sem hann sýnir oft engin einkenni. Hann er því oft misgreindur sem mismunandi sjúkdómar eins og klamydía. Meðferð við klamydíu er hins vegar árangurslaus gagnvart MG.

Ekki hræðsluáróður, heldur raunveruleiki

Önnur frétt sem byggð er á gögnum BASHH í Bretlandi sagði að yfir 10.000 manns í Birmingham geti verið smitaðir af sýklalyfjaónæmum mycoplasma gentalium bakteríum. Þá var líka frétt um að 15.000 manns í Kent kynnu að vera smitaðir af sömu ofurbakteríunni. Margar fleiri bakteríutegundir hafa síðan verið nefndar til sögunnar.

Í frétt á sjónvarpsstöðinni NBC í nóvem­ber 2019 er sagt að um 3 milljónir manna smitist árlega í Bandaríkjunum af sýklalyfja­ónæmum ofurbakteríum. Þar af láti meira en 35.000 manns lífið. Þar er líka sagt að tölur um sýkingar og dánartíðni kunni að vera stórlega vanmetnar. Talað er við dr. Victoria Fraser, yfirmann læknadeildar University School of Medicine í St. Louis í Washington. Hún sagði:
„Þetta er ekki einhver dulræn heimsendaspá eða hræðsluáróður. – Þetts er raunveruleiki.“

New England Journal of Medi­cine greindi frá hratt aukinni tíðni lyfjaónæmra baktería í árslok 2019.

Þá bárust fréttir frá Hong Kong í október síðastliðnum að þar væru læknar að berjast við banvæna fjölónæma bakteríu (Candida auris). Voru tilfellin þá orðið 136 frá áramótum samanborið við 20 tilfelli á öllu árinu 2019. Dánarlíkur sjúklinga sem smituðust voru sagðar á milli 20 og 60%.

Í ritinu BBC’s Knowledge í júní 2017 var í grein viðskiptatengsla­fyrirtækisins Readnolve sagt að sýklalyfjaónæmi sé talið ein af sex helstu ástæðunum sem gætu leitt til útrýmingar mannkyns á jörðinni. Þá var talið að um 700.000 manns létu lífið á ári vegna sýklalyfjaónæmis og væntanlega hefur þeim fjölgað hratt síðan. Þar var líka spáð að sú tala yrði komin í 10 milljónir á ári árið 2050.

Á árinu 2018 var greint frá því í riti Franchise India að staða sýklalyfja­ónæmis væri orðin grafalvarleg á Indlandi. Þá var dánartíðni fólks sem smitaðist af sýklum sögð vera, samkvæmt gögnum Alþjóðabankans, komin í 416.75 einstaklinga af hverjum 100.000 íbúum. Það var tvöfalt hærri tíðni en í Bandaríkjunum og 15 sinnum hærri en í Bretlandi.

Vandinn er ofnotkun sýklalyfja

Myndun og útbreiðsla sýkla sem þola öll venjuleg sýklalyf er til­komin að mestu leyti vegna of­notkunar sýklalyfja, bæði hjá mönnum og í dýraeldi. Sýklalyf hafa t.d. verið notuð ótæpilega í verksmiðjubúskap víða um heim, þar sem sýklalyf eru m.a. sett í fóður og vatn sem eins konar forvörn til að koma í veg fyrir að dýrin veikist áður en þeim er slátrað. Þetta hefur líka leitt til hraðari vaxtar dýra þar sem engar sýkingar eru að trufla líkamsstarfsemi dýranna. Þetta mikla lyfjamagn safnast síðan upp og veldur því að smám saman ná sýklar að mynda ónæmi gegn lyfjunum. Þá er gjarnan brugðist við með því að auka lyfjagjöfina sem áfram veldur keðjuverkun og myndun ofursýkla sem engin lyf ráða við. Lyfin skolast síðan út í frárennsli og grunnvatn og skapa kjörstöðu fyrir frekar þróun ofurbaktería.

Sýklalyf notuð í forvarnarskyni og sem vaxtarhvati í landbúnaði

Notkun sýklalyfja í forvarnarskyni og sem vaxtarhvata í landbúnaði á sérstaklega við í stórvirkum verksmiðjubúskap í nautarækt, svínarækt og alifuglarækt. Slíkri notkun sýklalyfja hefur ekki verið beitt í landbúnaði á Íslandi og sést það vel í samanburðartölum um sýklalyfjanotkun á milli landa. Í þeim samanburði hefur minnst notkunin á heimsvísu verið á Íslandi og í Noregi. Hér hefur sá háttur verið á að bændur mega ekki nota sýklalyf nema gegn ávísun frá dýralæknum.

Evrópusambandið hefur bannað notkun annarra sýklalyfja í land­búnaði frá 2022 nema þeirra sem dýralæknar hafa ávísað. Efasemdir hafa verið uppi um að þetta muni halda og er þar bent á svartan markað með sýklalyf sem þegar sé mjög umfangsmikill. Það á líka við um markað fyrir gróðureyðingarefni og skordýraeitur.

Bandaríkin og bandarískar skyndibitakeðjur hafa líka viðrað reglur sem eiga að draga úr kaupum á kjöti þar sem sýklalyf eru notuð við framleiðslu. Opinberar tölur sýna hins vegar aukna notkun sýkla­lyfja. Kínverjar settu líka fram reglur árið 2017 um bann við notkun á sýklalyfinu colistin við fóðrun dýra. Þetta lyf er þrautavaralyf í baráttu við sýkingar og lokaúrræði þegar öll önnur sýklalyf bregðast. Þessar reglur Kínverja voru settar í kjölfar þess að breytt gen fannst árið 2015 sem gerði bakteríur ónæmar fyrir lyfinu colistin. Það að Kínverjar hafi verið að gefa colistin í fóður dýra er síðan stóralvarlegt mál í sjálfu sér og leiðir líkum að svipaðri notkun í öðrum löndum.

Búist við 67% aukinni notkun sýklalyfja frá 2010 til 2030

Talið er að um 45% af allri sýkla­lyfjanotkun í heiminum sé við dýraeldi. Samkvæmt rannsókn 8 vísindamanna sem gerð var árið 2015 undir yfirskriftinni „Global trends in antimicrobial use in food animals“ var búist við að notkun sýklalyfja í landbúnaði í heiminum myndi aukast um 67% fram til 2030. Hún myndi aukast úr um 63.151 tonni í 105.596 tonn.

45 milligrömm af sýklalyfjum að meðaltali á hvert framleitt kíló af kjöti

Í skýrslunni var áætlað að meðal­notkun á sýklalyfjum við framleiðslu á kjöti í heiminum árið 2015 hafi verið að meðaltali um 45 milligrömm (mg) á hvert kíló. Þar var notkunin í nautakjötsframleiðslu talin vera 148 mg á kíló og 172 mg við ræktun á hverju kílói af svínakjöti og kjúklingakjöti. Á sama tíma áætluðu vísindamennirnir að um þriðjungur aukningar á kjöti á þessu tímabili yrði vegna breyttra neysluvenja í ríkjum þar sem millistéttarfólki færi fjölgandi. Því muni sýklalyfjanotkun aukast sjöfalt meira en fjölgun íbúa segir til um í eftirtöldum ríkjum; Brasilíu, Rússlandi, Indlandi, Kína og í Suður-Afríku. Þar muni heildar­notkun sýklalyfja aukast um 99% frá því sem hún var árið 2015.

Vísindamenn hafa lengi varað við stöðunni

Bændablaðið hefur á liðnum miss­erum og árum reynt að upplýsa fólk um hættuna sem stafar af sýklalyfjaónæmi. Það hefur verið gert m.a. með aðstoð sérfræðinga á borð við Karl G. Kristinsson, prófessor og yfirlækni sýkla- og veirudeildar Landspítalans, dr. Lance Price, prófessor og sérfræðing í útbreiðslu sýklalyfjaónæmra baktería og lýðheilsu, Vilhjálm Ara Arason lækni, Vilhjálm Svansson dýralækni og fleiri.

Karl G. Kristinsson sagði m.a. árið 2019 að sporna yrði við auknum innflutningi á hráum matvælum til að koma í veg fyrir að sýklalyfjaónæmar bakteríur berist til landsins. Athygli vakti þá að Ólafur Stephensen, framkvæmdastjóri Félags atvinnurekenda (FA), vísaði þessu alfarið á bug í fréttatíma Sjónvarpsins og benti á skýrslu sem félagið hafði látið óháða sérfræðinga gera. Hún hafi leitt í ljós að hætta vegna innflutnings á ferskri matvöru væri lítill sem engin. Skýrslan var svar dýralæknanna Ólafs Oddgeirssonar og Ólafs Valssonar við sjö spurningum sem FA lagði fyrir þá auk þess sem ráðgjafarfyrirtækið Food Control Consulting kom að gerð skýrslunnar. Enginn sérfræðingur um sýklalyfjaónæmi var hins vegar tilgreindur við gerð þessarar skýrslu.

„Hinn þögli faraldur sýklalyfjaónæmis“

Í ljósi orða Ólafs Stephensen og skýrslunnar sem Félag atvinnurekenda lét gera, er fróðlegt að glugga í umfangsmikla umfjöllun í viðskipta­ritinu Financial Times nú nýverið um sýklalyfjaónæmið. Í greinaflokki um þessi mál. Þar er m.a. grein undir fyrirsögninni: „Hinn þögli faraldur sýklalyfjaónæmis.“ Þar er vísað til stöðunnar í Afríku.

„Þessi heimsálfa hefur um langa hríð barist við marga faraldra eins og HIV, berkla og malaríu fyrir utan COVID-19. Nú hefur nýr og ekki eins sýnilegur faraldur tekið sér bólfestu í álfunni, en hann felst í ónæmi gegn sýklalyfjum,“ segir m.a. í FT.

Sterkustu lyf sem til eru duga ekki lengur gegn ofursýklunum

Þar er einnig sagt frá 39 ára karl­manni með fjöllyfjaónæma berkla og nýrnabilun. Hann hafði hætt í HIV meðferð nokkrum mán­uðum áður. Berklar hans voru meðhöndlaðir með sjö mismunandi lyfjum og fóru að bregðast við, en eftir átta daga hækkaði hitastig hans á ný, blóðþrýstingur lækkaði og það greindist mikið af lyfjaónæmum Klebsiella lungnabólgubakteríum í blóði hans. Eini kosturinn til að meðhöndla þennan sjúkling var að gefa honum colistin, sem er sterkasta lyfið sem þekkt er og oft kallað lokaúrræðalyf (antibiotic of last resort). Þrátt fyrir þessa lyfjagjöf hélt manninum áfram að versna og féll að lokum í valinn fyrir yfirþyrmandi sýkingu.
Hröð aukning í útbreiðslu á lyfjaónæmum bakteríum sem valda algengum sýkingum í blóði og þvagfærum, meltingarvegi og öndunarfærum er farin að valda áhyggjum lækna um hvernig eigi að stunda lækningar í framtíðinni.

Þó „aðeins“ sé um að ræða hversdagslegar sýkingar, sem tengjast skurðaðgerðum eða með­höndlun sjúklinga sem fara í krabbameinslyfja­meðferð, þá þarf að notast við sýklalyf sem duga til að koma í veg fyrir sýkingar. Svo ekki sé talað um alvarlegri inngrip eins og ígræðslu.

Veldur þegar hundruð þúsunda dauðsfalla á ári

Sérfræðingar benda á að allt of oft séu fyrstu sýklalyf eins og penicilin ekki lengur árangursrík í meðhöndlun sjúklinga á sjúkrahúsum. Þetta sé líka orðið vandamál úti í sam­félaginu. Það ýtir undir lækna að ávísa á breiðvirkari sýklalyf, en með aukinni notkun slíkra lyfja eykst um leið hættan á að sýklar myndi ónæmi gegn þeim. Afleiðingin er vítahringur sem þegar er farinn að kosta hundruð þúsunda mannslíf á ári víða um heim.

Framkvæmdastjórn Evrópu­sambands­ins (European Com­mission) greindi m.a. frá því 2017 að þá væru um 33.000 manns að láta lífið í löndum ESB af völdum sýklalyfjaónæmra baktería. Það kostaði sambandið um 1,5 milljarða evra á ári. Vegna þessa setti ESB í gang heilsuáætlun í júní 2017 undir heitinu „EU One Health Action Plan against AMR“.

Dr. Lance Price prófessor greindi svo frá því á ráðstefnu á Hótel Sögu 2019 að um 100 þúsund manns létu lífið árlega í Bandaríkjunum út af sýklalyfjaónæmi. Frá því þetta var sagt hefur vandinn bara verið að aukast.

Í löndum eins og Suður-Afríku og öðrum lágtekjulöndum hefur fólk oft ekki efni á sýklalyfjum, hvað þá sterkum lyfjum eins og colistin. Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin ráðleggur notkun á 22 sýklalyfjum en læknar í lágtekjuríkjum hafa yfirleitt ekki möguleika á að nota nema örfá þeirra vegna fjárskorts. Þegar fjölónæmar bakteríur skjóta svo upp kollinum er ekkert hægt að gera til að hjálpa viðkomandi sjúklingum.

Bent er á í umfjöllun Financial Times að fimm ár séu nú liðin frá útgáfu alþjóðlegrar aðgerðaáætlunar WHO til að draga úr sýklalyfjaónæmi. Framfarir hafi verið misjafnar. Vandinn hefur verið viðurkenndur, en það krefjist samþættra viðbragða er varðar heilsu manna, dýra og umhverfis. Það nýjasta er að komið var á fót alþjóðlegum leiðtogahópi, sem byggir á fjölbreyttri reynslu í stjórnkerfinu. Það dugi þó skammt þar sem ófullnægjandi fjármagni hafi verið veitt til að þróa ný sýklalyf til að bregðast við vandanum. Þá eru flestar aðgerðaáætlanir eins og í Afríku að mestu eða öllu leyti ófjármagnaðar.

Engin áhersla meðal stjórnvalda á þróun sýklalyfja segir IFMA

Bent hefur verið á m.a. í skýrslu alþjóðasamtaka matvæla­fram­leiðenda, IFMA (International Foodservice Manufacturers Association), að illa hafi verið staðið að þróun nýrra fúkkalyfja sem ráði við ofurbakteríur. Þrjú fyrirtæki sem reynt hafi að þróa þrjár nýjar gerðir sýklalyfja á undanförnum áratug hafi orðið gjaldþrota. Arðsemi af þróun nýrra sýklalyfja hefur samkvæmt skýrslu IMFA verið lítil sem engin og jafnvel neikvæð. Þá hafi stjórnvöld víða um heim sent út skýr merki um það að fjárfestingar í rannsóknum og þróun nýrra sýklalyfja sé ekki í forgangi. Það sé gert þrátt fyrir að hættan á frekari útbreiðslu sýklalyfjaónæmis meðal almennings fari vaxandi. Á sama tíma hafi verið sýnt fram á hvað hægt er að gera með samtakamætti fyrirtækja og ríkja í baráttu við faraldur eins COVID-19.

Aðeins einn nýr lyfjaflokkur á þessu sviði hafi komið á markað á síðustu áratugum. Samt eru um 40 sýklalyf í klínískum prófunum, en af þeim er ekki búist við að nema 5 komist eitthvað lengra í þróun. Þá eru 21 hefðbundin bakteríudrepandi lyf í þróun og 12 sveppavarnarlyf.

Kallað eftir skýrri stefnu­mörkun strax á þessu ári

IFMA kallar eftir leiðarvísi og skýrri stefnumörkun frá stjórn­völdum um þróun og innleiðingu nýrra efnahagslegra innviða varð­andi þróun nýrra sýklalyfja í síðasta lagi fyrir árslok 2021.

Þá fari fram árlega uppfærsla á leiðarvísinum með það að markmiði að þetta fari að skila árangri 2023 og draga að fjárfesta til að hefja rannsóknir í síðasta lagi 2025. Um leið þurfi að rífa niður viðskiptahindranir til að auðvelda þjóðum aðgengi að nýjum sýklalyfjum.

Notkun sýklalyfja í landbúnaði er sögð mest í Bandaríkjunum

Í grein Financial Times er sagt að notkun sýklalyfja eins og tetra­cyclines í landbúnaði sé mest áberandi í Bandaríkjunum. Ofnotkun slíkra lyfja valdi því síðan að ofursýklar verði til sem valdi skaða hjá mannfólkinu. Þetta hafi komið af stað bylgju mótmæla þar sem pressa hefur verið sett á skyndibitakeðjur eins og Walmart, Wendy´s og McDonald´s. Vitað er að nautakjöt sem skyndibita­keðjurnar nota kemur að stærstum hluta af nautgripum sem ræktaðir eru í fóðrunarstöðvum (Feedlots), þar sem dýrin gætu hreinlega ekki lifað af nema með ótæpilegri gjöf á sýklalyfjum.

Umhverfisþáttastjórnandinn Christy Spees segir að bæði neyt­endur og hluthafar í fyrrnefndum fyrirtækjum séu að verða sífellt meðvitaðri um þennan áhættuþátt. Hann segir þó jafnframt mjög undrandi á hversu margir láti sér þetta í léttu rúmi liggja og séu ekki meðvitaðir um hættuna af ofnotkun sýklalyfja í landbúnaði.

Aðgerðum lofað til að draga úr notkun á sýklalyfjakjöti

Mótmæli neytenda og aðgerðar­sinna höfðu þau áhrif að skyndi­bitakeðjan McDonald‘s, sem er einn stærsti kaupandi heims á nautakjöti, setti sér þær reglur árið 2018 að takmarka innkaup á nautakjöti þar sem sýklalyf voru notuð í óhóflegu magni við ræktunina. Nýju reglurnar fólu það m.a. í sér að mæla sýklalyfjanotkunina hjá 10 stærstu framleiðendum nautakjöts. Þessu átti að framfylgja með innleiðingu reglna á árinu 2020 um hversu mikið lyfjamagn mætti vera í kjötinu. Þær reglur hafa hins vegar ekki enn litið dagsins ljós svo að í raun virðist lítið að marka yfirlýsingar fyrirtækisins. Þá eru kjúklingaframleiðendur í Bandaríkjunum einnig sagðir hafa dregið stórlega úr notkun fúkkalyfja í sinni framleiðslu á undanförnum tíu árum, að sögn Spees. Wendy´s og Taco Bell virðast vera að fylgja fordæmi McDonald‘s, en opinberar tölur sýna þó annað.

Ofnotkun sýklalyfja hefur fætt af sér ofurbakteríur sem engin lyf ráða við í dag.

Lítið að marka yfirlýsingar og notkun sýklalyfja eykst

Dæmi um innihaldsleysi yfirlýsinga skyndibitakeðjanna sést best á því að þó dregið hafi úr sölu á sýklalyfjum eftir 2015, þá fór salan á slíkum lyfjum að aukast aftur árið 2018. Á milli áranna 2018 og 2019 jókst salan síðan um 3% til viðbótar samkvæmt tölum lyfjastofnunar Bandaríkjanna. Af heildarnotkun sýklalyfja í Bandaríkjunum voru 40% þeirra notuð í nautgripaeldi og 40% í svínaræktinni. 

Fjöldi ráðstefna sem fyrir­hugaðar er á næstu mánuðum um þessi mál verður þó vonandi til þess að hrinda af stað frekari þróun nýrra sýklalyfja.

Varnaðarorð WHO

Undir lok síðasta árs lýsti Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin, WHO, yfir áhyggjum af útbreiðslu sýklalyfjaónæmra baktería. Þar voru taldar upp eftirfarandi staðreyndir um málið:

• WHO hefur lýst því yfir að sýklalyfjaónæmi (Antimicrobial resistance – AMR) sé ein af 10 helstu alheimsógnum sem steðja að mannkyninu.
• Misnotkun og ofnotkun á sýklalyfjum eru helstu drifkraftarnir í þróun lyfjaónæmra baktería.
• Skortur á hreinu vatni og hreinlætisaðstöðu og ófullnægjandi smitvarnir og eftirlit stuðlar að útbreiðslu örvera, sem sumar geta verið ónæmar fyrir sýklalyfjameðferð.
• Kostnaður af sýklalyfjaónæmi fyrir hagkerfið er verulegur. Auk dauða og fötlunar, hafa langvarandi veikindi í för með sér lengri legutíma á sjúkrahúsum, þörf fyrir dýrari lyf og valda fjárhagslegum vanda fyrir þá sem smitast.
• Án áhrifaríkra sýklalyfja verður árangur nútímalækninga í meðhöndlun sýkinga, þar á meðal í stórum skurðaðgerð og krabbameinslyfjameðferðum, í stóraukinni hættu.